Pflegegrad herabgesetzt - maßgeblich ist die ursprüngliche Einstufung

Das Hessische Landessozialgericht entschied in einem rechtskräftigen Beschluss, dass bei einer späteren Herabstufung des Pflegegrades grundsätzlich von der ursprünglichen Einstufung auszugehen ist – selbst wenn deren Richtigkeit im Nachhinein nicht mehr eindeutig überprüft werden kann (Az. L 6 P 78/25 B ER).

Art und Umfang der Leistungen aus der Pflegeversicherung richten sich nach dem jeweils festgestellten Pflegegrad. Dieser wird in der Regel nach einer Begutachtung der Betroffenen im häuslichen Wohnbereich festgesetzt. Seit Beginn der Corona-Pandemie war es jedoch in Ausnahmefällen zulässig, die Begutachtung ohne persönliche Inaugenscheinnahme – etwa auf Grundlage eines Telefoninterviews und der Angaben der Betroffenen – durchzuführen (§ 147 SGB XI, jetzt § 18a Abs. 2 Nr. 2 SGB XI).

Doch was gilt, wenn die Pflegekasse später zu dem Ergebnis kommt, der Hilfebedarf habe sich verringert – die betroffene Person jedoch einwendet, ihre ursprünglichen Angaben seien bereits unzutreffend gewesen? Mit dieser Frage hatte sich das Hessische Landessozialgericht zu befassen.

In konkreten Fall erhielt die Antragstellerin zunächst Leistungen nach Pflegegrad 2. Die Einstufung war auf Grundlage eines Telefoninterviews erfolgt. Bei einer späteren Begutachtung im häuslichen Umfeld stellte die Pflegekasse jedoch einen geringeren Hilfebedarf fest und gewährte für die Zukunft nur noch Leistungen nach Pflegegrad 1. Nach Auffassung der Pflegekasse lag in dem verringerten Hilfebedarf eine wesentliche Änderung der ursprünglichen Verhältnisse. Eine Ermessensentscheidung traf sie nicht. Die Antragstellerin wandte sich gegen die Herabstufung. Ihr Hilfebedarf habe sich seit der Erstbewilligung nicht verändert. Vor dem Sozialgericht Wiesbaden hatte die Antragstellerin keinen Erfolg.

Auch vor dem Hessischen Landessozialgericht blieb die Antragstellerin erfolglos. Die Herabstufung für die Zukunft sei rechtmäßig erfolgt. Die Pflegekasse habe kein Ermessen ausüben müssen, da eine wesentliche Veränderung der Verhältnisse im Vergleich zur ursprünglichen Bewilligung vorliege. Nach den medizinischen Befunden sei die Antragstellerin inzwischen in geringerem Umfang hilfebedürftig.

Für die Beurteilung, ob eine Veränderung eingetreten ist, sei grundsätzlich von der ursprünglichen Feststellung auszugehen. Dies gelte selbst dann, wenn sich im Nachhinein nicht mehr eindeutig klären lasse, ob die damalige Leistungsbewilligung rechtmäßig war oder der Pflegebedarf möglicherweise überschätzt wurde. Im Zweifel sei die ursprüngliche Festsetzung des Pflegegrades als zutreffend anzusehen. Sie beruhe auf einer Bewertung, die auch die glaubhaft geschilderten Funktionseinschränkungen der antragstellenden Person einbeziehe – selbst wenn diese im Einzelnen nicht dokumentiert seien. Mache die betroffene Person später geltend, ihre früheren Angaben hätten nicht der Realität entsprochen, könne ein solches Vorbringen unter Umständen als treuwidrig und damit unbeachtlich bewertet werden.